怎样用好华法林

华法林是目前瓣膜病患者最常用的抗凝药物，对于中、重度以上二尖瓣狭窄及人工瓣膜置换术后（机械瓣终身抗凝、生物瓣3~6个月抗凝）的心房颤动患者，以及其他有抗凝适应证的心房颤动患者优先推荐应用华法林抗凝。对于这类患者，保证抗凝指标稳定是治疗的重中之重。作者在此总结几点常见的用药小知识，希望有助于患者在抗凝期间做好华法林的剂量管理。

根据指标制定剂量

华法林并不存在所谓的推荐用量，具体剂量是根据国际标准化比值（INR）指标制定的。

INR值抗凝目标可以参考以下数值。

生物瓣置换术后的抗凝目标：

二尖瓣人工生物瓣置换术后INR值维持在1.8~2.5；主动脉瓣人工生物瓣置换术后INR值维持在1.8~2.5；三尖瓣人工生物瓣置换术后INR值维持在2.0~3.0。联合两个或者多个瓣置换的患者应该选择较高的INR目标。比如二尖瓣+主动脉瓣置换，INR目标应维持在1.8~2.5；二尖瓣+三尖瓣置换应维持在2.0~3.0。

机械瓣置换术后的抗凝目标：

对于采用双叶或新代的主动脉瓣机械瓣置换术后患者，若无其他栓塞风险存在，INR值维持在1.8~2.5；对于机械瓣置换术后合并有其他血栓高危风险者（如房颤、既往栓塞病史、左心功能低下、高凝状况等），INR值维持在INR2.0~3.0；二尖瓣机械瓣置换术后，INR值维持在INR1.8~2.5；单独三尖瓣置换者较少，多数合并左心瓣膜手术且瓣膜选择上以生物瓣为主；但若三尖瓣机械瓣置换者，INR值维持在INR2.0~3.0。

因此，华法林也不是吃了就可以，关键是必须要达到相应的INR值范围区间，从而达到抗凝目标。

根据INR值调整剂量

治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。调整原则如下：

1、如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因。

2、华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。

3、INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%～20%，调整剂量后注意加强监测。

4、如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR(可数天或1～2周)。

根据以上原则调整华法林剂量有两个要点，首先是控制INR值，需要定期测量INR。理论上，INR低于目标，应该加量华法林；INR高于目标，应该相应减量华法林。

其次，需要根据与INR的目标差距以及INR的趋势来判断药物的调整幅度。从经验来看，1/4片以及1/2片是可分割的合理药物剂量，已经足够适用于绝大部分患者用于调整INR。不建议使用所谓的分药器去“精细”分割药物。

对于INR3.0-4.5(无出血并发症)的患者，适当降低华法林剂量(5%～20%)或停服1次，1～2 d后复查INR。当INR>4.5(无出血并发症)时停用华法林，6～12 h后复查INR。INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。如果患者有皮肤瘀斑、胃出血、黑便或者偏瘫、嘴角歪斜等脑血管意外等相关症状，应该及时到医院复查。

做好监测及时复查

一般而言，住院患者口服华法林2～3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。

随着患者自身心脏功能的恢复，营养吸收功能等也会好转，华法林剂量以及INR均可能会有波动，这和饮食、睡眠、身体状况等都有关系。如果长期服用一个稳定剂量，少量的INR波动可以先不调量，择日复查再判断。

通过掌握“剂量制定”“剂量调整”“监测目标值”我们可以系统掌握如何安全地进行华法林抗凝治疗。由于不同患者因病情、体质等不同，药物剂量调整规律往往需要一段时间才能掌握。在抗凝期间，患者可以与专科医生保持紧密的联系，及时进行用药咨询，这是抗凝治疗初期最安全有效的做法。

沂源县人民医院   公衍涛